Met dit formulier vraagt u een persoonsalarm aan via Medisch servicecentrum Altide.

Let op! Dit formulier kan alleen ingevuld worden wanneer u in de gemeente Amsterdam woont.

Uw gegevens
Geslacht
Tip! Bestel onder 'Extra optie' een extra alarmknop/zender.
* Hebt u zelf geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van uw contactpersoon in.
Abonnement en tarieven (inclusief 21% BTW)
Kies de persoonsalarmering die bij u past. Bekijk hier de opties (pdf, opent in nieuw venster) en maak hieronder uw keuze. 
Maandelijkse kosten:
Wanneer de monteur komt om het persoonsalarm bij u thuis te installeren, kunt u ter plekke de keuze maken voor een polsband of halskoord.
Het persoonsalarm wordt gebruiksklaar via de post naar u verzonden. Na ontvangst kunt u een testmelding maken wanneer het apparaat is opgeladen.
Persoonsalarmering Overal: maak uw keuze voor een button of horloge
Eenmalige installatiekosten:
Extra optie:
Persoonsgegevens extra zender
Vergoeding inwoners Gemeente Amsterdam
Op basis van een sociale indicatie kunt u in aanmerking komen voor een vergoeding. U dient in deze wel te voldoen aan één van onderstaande indicaties.

Hierbij worden de volgende kosten vergoed:
Volledige installatiekosten en een deel van de abonnementskosten.
Let op! Dit geldt alleen bij Persoonsalarm Thuis zonder spoed, wanneer u kiest voor spoed dan worden de spoedkosten á €60 wel geïncasseerd. Bij het aanvragen van Persoonsalarm Overal komt u niet in aanmerking voor een vergoeding.

De abonnementskosten voor Persoonsalarmering Thuis worden €xx per maand i.p.v. €29,95.
Om u zo goed mogelijk van dienst te zijn vragen wij u om aan te geven wat op uw situatie van toepassing is.
Ik heb een WMO indicatie voor:
Contactpersoon (voor aansluiten van het toestel)
Om een afspraak te kunnen maken voor het aansluiten van het toestel, moeten we over een contactpersoon beschikken. Dit kunt u zelf zijn of iemand uit uw omgeving.
Toegang tot de woning
Na een alarmoproep moeten hulpverleners bij u binnen kunnen komen, in uw eigen woning, maar ook - indien van toepassing - via de centrale toegangsdeur. Maakt u gebruik of wilt u gebruik maken van een sleutelkluis, geef de sleutelcode dan door aan uw mantelzorger en/of thuiszorg. 

Let op! Het persoonsalarm kan pas geïnstalleerd worden nadat de toegang is geregeld.
Toegang tot uw eigen woning
Bekijk de keyguard Keyguard (pdf, opent in nieuw venster) 
Is er sprake van een centrale gesloten hoofdingang van het gebouw/appartementencomplex waar u woont?
Is er een kluis aanwezig bij de ingang?
Ik geef de code van de centrale ingang door aan de thuiszorgorganisatie en/of mijn mantelzorgers op de dag dat het persoonsalarm wordt geplaatst.
Om toegang tot uw woning te garanderen, is het nodig dat er een sleutelkluis bij de centrale ingang komt te hangen. De sleutelkluis kunt u in dit formulier aanvragen. Dit kunt u doen in overleg en met goedkeuring van uw VVE/verhuurder/woningbouwvereniging.
Toegang centrale ingang
Bij het invullen van dit formulier is er toestemming van VVE/verhuurder/woningbouwvereniging om een sleutelkluis te plaatsen bij de centrale ingang.
Sleutelkluis voor de centrale ingang
Hulpverleners
Drukt u op de alarmknop en heeft u hulp nodig? Dan zorgt Altide dat er een hulpverlener bij u komt.
 De volgorde die u hier invult, is de belvolgorde van Altide. 

Mantelzorgers
Geeft u minimaal twee (liefst drie) mensen op die binnen een straal van 10km / op maximaal 30 minuten afstand van uw woning wonen/werken. Bekijk de informatie voor uw mantelzorger over de voorwaarden als hulpverlener. 

Wie informeren in geval van ernstige situatie
Als u iets ernstigs is overkomen, kan het fijn zijn dat uw naasten hierover worden geïnformeerd, bijvoorbeeld uw kinderen, familie of naasten. Geef hun namen en contactgegevens dan hieronder op.
Uw huisarts
Uw gezondheid
Zijn er bijzonderheden over uw gezondheid? Vult u die dan hieronder in. Dan kan hiermee rekening worden gehouden bij het inschakelen van hulp wanneer u op de alarmknop drukt. 
Hart-, vaat- en longproblemen
Neurologische aandoeningen 
Spieren en skelet 
Stofwisseling 
Zintuigen 
Voorwaarden en betaling
Na uw aanmelding ontvangt u een aparte factuur voor de eenmalige kosten die bij de aanvraag horen (zoals de installatiekosten of de aanschaf van de sleutelkluis). Deze factuur met iDEAL-betaallink ontvangt u binnen uiterlijk 1 week op het door u ingevulde e-mailadres.
Ik verleen hierbij Altide tot wederopzegging een doorlopende machtiging voor het innen van het abonnementstarief, zoals hierboven door mij aangegeven, via een maandelijkse sepa incasso. (Incassodatum is rond de 25e van de maand, het incassant ID is NL05ZZZZ040680200000 en de terugboektermijn 8 weken).
  • Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld.
  • Ik geef Altide toestemming om mijn gegevens te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen:
    • Verlenen van zorg en diensten (bijvoorbeeld voor het plaatsen en onderhouden van het persoonsalarm en eventuele woningtoegang voor professionele hulpverleners). 
    • Bewaken en bevorderen van kwaliteit en de geleverde diensten en zorg. 
    • Financiële afwikkeling van en controle op de geleverde dienstverlening en zorg. 
    • Onderzoek n.a.v. klachten, incidenten of calamiteiten. 
  • Ik verleen Altide de machtiging om eventuele extra kosten van mijn rekening te incasseren, die gemaakt worden door bijvoorbeeld: verlies van een halszender of storingen die niet veroorzaakt worden door de apparatuur en/of installatie of ophalen/de-installatie van de sleutelkluis/apparatuur. 
  • Ik informeer mijn mantelzorgers over de voorwaarden als hulpverlener, zie flyer ‘Persoonsalarm – Een veilig gevoel’.
  • Ik breng Altide zo snel mogelijk op de hoogte als er een wijziging optreedt in mijn gegevens die in dit formulier gevraagd zijn .
  • Ik heb mijn e-mailadres (of van mijn contactpersoon) ingevuld zodat Altide mij kan informeren over belangrijke wijzigingen.
  • Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden.