Buy Orionstar robots for your company

Medisch servicecentrum Altide voert de aanvraag uit in opdracht van Mijzo.

Gegevens van de cliënt
Geslacht
Tip! Bestel onder 'Extra optie' een extra alarmknop/zender.
Abonnement en tarieven (inclusief 21% BTW)
Voor meer informatie over persoonsalarmering bekijkt u onderstaande flyer.
Flyer | Persoonsalarm Thuis 
Maandelijkse kosten:
Bij de keuze Persoonsalarmering Thuis is er al een clavisio sleutelkluis aanwezig bij de cliënt.
Eenmalige installatiekosten:
Eenmalige installatiekosten:
Wanneer de monteur komt om het persoonsalarm te installeren, kan de cliënt ter plekke de keuze maken voor een polsband of halskoord.
Extra optie:
Persoonsgegevens extra zender
Om in aanmerking te komen voor vergoeding adviseren wij de cliënt zelf contact op te nemen met de zorgverzekering.
Contactpersoon (voor aansluiten van het toestel)
Om een afspraak te kunnen maken voor het aansluiten van het toestel, moeten we over een contactpersoon beschikken.
Toegang Centrale Ingang
Na een alarmoproep moeten hulpverleners bij u binnen kunnen komen, in uw eigen woning, maar ook - indien van toepassing - via de centrale toegangsdeur.

Let op! Het persoonsalarm kan pas geïnstalleerd worden nadat de toegang is geregeld.
Is er sprake van een centrale gesloten hoofdingang van het gebouw/appartementencomplex waar u woont?
Is er een kluis aanwezig bij de ingang?
Ik geef de toegang van de centrale ingang door aan de Mijzo en Altide op de dag dat het persoonsalarm wordt geplaatst.
Om toegang tot uw woning te garanderen, is het nodig dat er toegang bij de centrale ingang aanwezig is.
Via onderstaande link kunt u een aanvraag indienen voor toegang bij de centrale toegang.

Toegang centrale ingang Mijzo 
Hulpverleners
Als de cliënt op de alarmknop drukt en hulp nodig heeft, dan voert Altide de triage uit en zet waar nodig een medewerker van Mijzo in.
Wie informeren in geval van ernstige situatie
Als de cliënt iets ernstigs is overkomen, kan het fijn zijn dat zijn of haar naasten hierover worden geïnformeerd, bijvoorbeeld kinderen, familie of naasten. Geef hun namen en contactgegevens dan hieronder op.
Huisarts
Gezondheid
Zijn er bijzonderheden over de gezondheid van de cliënt? Vult u die dan hieronder in. Dan kan hiermee rekening worden gehouden bij het inschakelen van hulp wanneer de cliënt op de alarmknop drukt. 
Hart-, vaat- en longproblemen
Neurologische aandoeningen 
Spieren en skelet 
Stofwisseling 
Zintuigen 
Voorwaarden en betaling
Na uw aanmelding ontvangt u een aparte factuur voor de eenmalige kosten die bij de aanvraag horen (zoals de installatiekosten of de aanschaf van de sleutelkluis). Deze factuur met iDEAL-betaallink ontvangt u binnen uiterlijk 1 week op het door u ingevulde e-mailadres.
Ik verleen hierbij Altide tot wederopzegging een doorlopende machtiging voor het innen van het abonnementstarief, zoals hierboven door mij aangegeven, via een maandelijkse sepa incasso. (Incassodatum is rond de 25e van de maand, het incassant ID is NL05ZZZZ040680200000 en de terugboektermijn 8 weken).
  • Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld.
  • Ik geef Altide toestemming om mijn gegevens te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen:
    • Verlenen van zorg en diensten (bijvoorbeeld voor het plaatsen en onderhouden van het persoonsalarm en eventuele woningtoegang voor professionele hulpverleners). 
    • Bewaken en bevorderen van kwaliteit en de geleverde diensten en zorg. 
    • Financiële afwikkeling van en controle op de geleverde dienstverlening en zorg. 
    • Onderzoek n.a.v. klachten, incidenten of calamiteiten. 
  • Ik verleen Altide de machtiging om eventuele extra kosten van mijn rekening te incasseren, die gemaakt worden door bijvoorbeeld: verlies van een halszender of storingen die niet veroorzaakt worden door de apparatuur en/of installatie of ophalen/de-installatie van de sleutelkluis/apparatuur. 
  • Ik informeer mijn mantelzorgers over de voorwaarden als hulpverlener, zie flyer ‘Persoonsalarm – Een veilig gevoel’.
  • Ik breng Altide zo snel mogelijk op de hoogte als er een wijziging optreedt in mijn gegevens die in dit formulier gevraagd zijn .
  • Ik heb mijn e-mailadres (of van mijn contactpersoon) ingevuld zodat Altide mij kan informeren over belangrijke wijzigingen.
  • Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden.