Logo Medisch servicecentrum Altide

                                      

Casus thuiszorg Groot Gelre - opleidingsinstituut KMBV

LET OP! Dit formulier kan alleen worden ingevuld door een medewerker van ThuiszorgGrootGelre voor cliënten voor een persoonsalarmering VPT/MPT (WLz indicatie).

Voor meer informatie over personenalarmering bekijkt u onderstaande flyers.

Met onderstaand online formulier vraagt u een persoonsalarmering VPT/MPT met een WLz indicatie aan.

Gegevens cliënt
Geslacht
Abonnement VPT/MPT
Abonnement VPT/MPT
Heeft de cliënt al alarmering?
Extra optie:
Persoonsgegevens extra zender
Contactpersoon (voor aansluiten van het toestel)
Om de afspraak te maken voor het aansluiten van het toestel, moeten we over een contactpersoon beschikken. Dit kan de cliënt zelf zijn of iemand uit zijn/haar omgeving.
Toegang tot de woning
Na een alarmoproep moet ThuiszorgGrootGelre toegang hebben tot de woning. Het persoonsalarm kan pas geïnstalleerd worden nadat de toegang is geregeld.

Wanneer de cliënt de sleutelkluis via Altide afneemt dan zijn de kosten hiervoor voor de cliënt zelf.
Toegang tot de woning
Is er sprake van een centrale gesloten hoofdingang van het gebouw/appartementencomplex waar u woont?
Is er een kluis aanwezig bij de ingang?
Ik geef de code van de centrale ingang door aan de thuiszorgorganisatie en/of mijn mantelzorgers op de dag dat het persoonsalarm wordt geplaatst.
Om toegang tot uw woning te garanderen, is het nodig dat er een sleutelkluis bij de centrale ingang komt te hangen. De sleutelkluis kunt u in dit formulier aanvragen. Dit kunt u doen in overleg en met goedkeuring van uw VVE/verhuurder/woningbouwvereniging.
Toegang centrale ingang
Bij het invullen van dit formulier is er toestemming van VVE/verhuurder/woningbouwvereniging om een sleutelkluis te plaatsen bij de centrale ingang.
Hulpverleners
Drukt u op de alarmknop en heeft u hulp nodig? Dan zorgt Altide dat er iemand bij u komt. Dit zijn in eerste instantie mantelzorgers of uw sociale netwerk en uw thuiszorgorganisatie. De volgorde die u hier invult, is de belvolgorde van Altide. 

Mantelzorgers
U geeft mensen op die binnen een straal van 10km / op maximaal 30 minuten afstand van uw woning wonen/werken. Bekijk de informatie voor uw mantelzorger over de voorwaarden als hulpverlener.
Wie informeren in geval van ernstige situatie
Als er iets ernstigs gebeurt, kan het fijn zijn dat de naasten hierover worden geïnformeerd, bijvoorbeeld kinderen of familie. Geef onderstaand een contactpersoon op die wij kunnen bellen in het geval van een ernstige situatie. 
Gezondheid van de cliënt
Zijn er bijzonderheden over de gezondheid van de cliënt? Vult u die dan hieronder in. Dan kan hiermee rekening worden gehouden bij het inschakelen van hulp wanneer de cliënt op de alarmknop drukt. 
Hart-, vaat- en longproblemen
Neurologische aandoeningen 
Spieren en skelet 
Stofwisseling 
Zintuigen 
Voorwaarden
Algemene voorwaarden
  • Dit formulier is naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld.
  • Altide heeft toestemming om de cliëntgegevens te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen:
    • Verlenen van zorg en diensten (bijvoorbeeld voor het plaatsen en onderhouden van het persoonsalarm en eventuele woningtoegang voor professionele hulpverleners). 
    • Bewaken en bevorderen van kwaliteit en de geleverde diensten en zorg. 
    • Onderzoek n.a.v. klachten, incidenten of calamiteiten. 
  • Altide brengt eventuele extra kosten in rekening, die gemaakt worden door bijvoorbeeld: verlies van een halszender of storingen die niet veroorzaakt worden door de apparatuur en/of installatie of ophalen/de-installatie van de sleutelkluis/apparatuur. 
  • Altide wordt zo snel mogelijk op de hoogte gebracht als er een wijziging optreedt in de cliëntgegevens die in dit formulier gevraagd zijn.