* Hebt u zelf geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van uw contactpersoon in.

Om een afspraak te kunnen maken voor het installeren van de sleutelkluis, moeten we over een contactpersoon beschikken. Dit kunt u zelf zijn of iemand uit uw omgeving.

Na een alarmoproep moeten hulpverleners bij u binnen kunnen komen, in uw eigen woning, maar ook de centrale toegang (indien van toepassing). 

Bestelt u een sleutelkluis, zodat ook uw thuiszorgmedewerker deze kan gebruiken om bij u binnen te komen? Geef de code dan door aan uw thuiszorgorganisatie. 

Kies de sleutelkluis die bij u past. Bekijk hier de opties (pdf, opent in nieuw venster) en maak hieronder uw keuze. 

Na uw aanmelding ontvangt u een aparte factuur voor de eenmalige kosten die bij de aanvraag horen (zoals de installatiekosten of de aanschaf van de sleutelkluis). Deze factuur met iDEAL-betaallink ontvangt u binnen uiterlijk 1 week op het door u ingevulde e-mailadres.

• Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld.
• Ik geef Altide toestemming om mijn gegevens te delen met hulpverleners en servicepartners voor de volgende doelen:
  • Verlenen van zorg en diensten (bijvoorbeeld voor eventuele woningtoegang voor professionele hulpverleners). 
  • Bewaken en bevorderen van kwaliteit en de geleverde diensten en zorg. 
  • Financiële afwikkeling van en controle op de geleverde dienstverlening en zorg. 
  • Onderzoek n.a.v. klachten, incidenten of calamiteiten. 
• Ik verleen Altide de machtiging om eventuele extra kosten van mijn rekening te incasseren, die gemaakt worden door bijvoorbeeld storingen die niet veroorzaakt worden door de apparatuur en/of installatie of ophalen/de-installatie sleutelkluis.
• Ik breng Altide zo snel mogelijk op de hoogte als er een wijziging optreedt in mijn gegevens die in dit formulier gevraagd zijn.
• Ik heb mijn e-mailadres (of van mijn contactpersoon) ingevuld zodat Altide mij kan informeren over belangrijke wijzigingen.
• Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden.